Normálna a abnormalita TSH hormónu štítnej žľazy

S príchodom vysoko citlivých metód hormonálnej diagnostiky sa vytvoril koncept subklinických foriem dysfunkcie štítnej žľazy. Termín „subklinický“ znamená, že pacient má hladinu hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH) zmenenú, zatiaľ čo

S príchodom vysoko citlivých metód hormonálnej diagnostiky sa vytvoril koncept subklinických foriem dysfunkcie štítnej žľazy. Výraz "subklinický" znamená, že pacient má zmeny v hladine hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH), zatiaľ čo všetky ostatné funkčné parametre štítnej žľazy zostávajú v normálnych medziach. Subklinická hypotyreóza (SG) sa vyznačuje zvýšením bazálnych hladín TSH pri normálnych hladinách voľného testosterónu (CT) - CT₄ a ST₃. Klinický význam hypertenzie ešte nebol stanovený. Absencia jasnej symptomatológie prirodzene vyvolala otázku, či je hypertenzia patológia alebo je to laboratórny fenomén, ktorý nevyžaduje vymenovanie substitučnej terapie a normalizáciu hladín TSH. Vysoký počet štúdií sa venoval hypertenzii, z ktorej metaanalýzy vyplynulo, že hypertenzia môže odhaliť abnormality zo strany rôznych orgánov a systémov, a substitučná terapia hormónmi štítnej žľazy zlepšuje zdravie pacienta a normalizuje mnoho funkčných parametrov..

Výskyt hypertenzie v bežnej populácii sa pohybuje od 1,3 do 17,5% v závislosti od pohlavia a veku. Prevalencia hypertenzie je vyššia u žien ako u mužov a zvyšuje sa s vekom a dosahuje vrchol 21% u žien a 16% u mužov po 74 rokoch. Podľa štúdie Framingham bola z 2139 vyšetrených pacientov starších ako 60 rokov zistená hypertenzia u 126 pacientov (5,9%) a takmer dvakrát častejšie u žien. V populačnej štúdii v Colorade, ktorá zahŕňala 25 862 ľudí vo veku 18 až 91 rokov, sa tiež zistilo zvýšenie frekvencie manifestácie a hypertenzie vekom. Prirodzene vyvstáva otázka: Je hypertenzia nezávislou chorobou alebo je predstupňom zjavnej hypotyreózy? Dlhodobé sledovanie pacientov s hypertenziou ukázalo, že v nasledujúcich 4–8 rokoch sa zjavná hypotyreóza vyvíja u 20–50% z nich. V prítomnosti protilátok štítnej žľazy u ľudí starších ako 65 rokov je riziko vzniku zjavnej hypotyreózy v nasledujúcich 4 rokoch 80%. Pri hypertenzii a prítomnosti protilátok štítnej žľazy je riziko vzniku explicitného hypotyreoidizmu v bežnej populácii 5% ročne. V epidemiologických štúdiách je hypertenzia častejšia než manifestná, ale v klinickej praxi je diagnostikovaná menej často..

Etiológia hypertenzie je rovnaká ako etiológia manifestu. Hlavnými procesmi, ktoré sú základom rozvoja hypertenzie, sú buď deštrukcia tkaniva štítnej žľazy so znížením jej funkčnej aktivity alebo narušenie syntézy hormónov štítnej žľazy alebo lieky alebo toxické účinky na štítnu žľazu (tabuľka). Hypertenzia je najčastejšie výsledkom autoimunitnej tyroiditídy.

Moderná laboratórna diagnostika hypertenzie je založená na stanovení hladiny TSH a CT₄. Prejavná hypotyreóza sa vyznačuje zvýšenou hladinou TSH a zníženou hladinou CT₄. Pri subklinickej hypotyreóze sa zvyšuje hladina TSH, hladina CT₄ normálu. Diagnóza primárnej hypotyreózy je založená na zásade negatívnej spätnej väzby medzi hypofýzou a štítnou žľazou, podľa ktorej pokles T₄ a T₃ vedie k zvýšeniu syntézy TSH. Prioritné testovanie v diagnostike hypotyreózy sa primárne určuje na stanovenie TSH.

V prípadoch, keď hladina TSH nezapadá do rozsahu normálnych hodnôt, stanoví sa CT₄. Je potrebné poznamenať, že SG môže byť prechodný a nie je vždy možné vyhnúť sa technickým chybám pri určovaní hormónov. Preto je pre diagnózu hypertenzie potrebné znovu určiť hladinu TSH a CT₄ po 3-6 mesiacoch as potvrdením trvalého zvýšenia TSH vyriešiť problém substitučnej liečby.

Definícia T₃ pre diagnózu hypotyreózy nemá žiadnu ďalšiu hodnotu. Zníženie úrovne T₃ môžu byť zaznamenané u pacientov so závažnými sprievodnými ochoreniami. Tento stav sa nazýva syndróm Low T.₃„Alebo„ euthyroidný patologický syndróm “je to dôsledok porušenia konverzie T₄ v T₃ s prevládajúcou tvorbou reverzného T₃, zatiaľ čo hladiny TSH a T₄ zostať v rámci normálnych limitov. Ťažko chorí pacienti s nízkou T₃ je faktorom zlej prognózy choroby.

Napriek skutočnosti, že pojem „subklinická hypotyreóza“ znamená absenciu akýchkoľvek klinických prejavov, mnoho štúdií uvádza odchýlku od normy v rôznych parametroch metabolizmu a fungovaní rôznych orgánov a systémov. Napríklad frekvencia depresívnych stavov u pacientov s hypertenziou je omnoho vyššia ako u jednotlivcov v stave euthyroidov. Podľa štandardných psychologických testov u jedincov s hypertenziou dochádza k poklesu parametrov všeobecnej, logickej a vizuálnej pamäte, pozornosti, ktorá sa na pozadí substitučnej liečby levothyroxínom významne zlepšuje. Podľa testov vykonaných na štúdium úrovne úzkosti, bolesti, hystérie, depresie, zmeny všetkých parametrov v porovnaní so skupinou s euthyroidom.

Predovšetkým veľa práce a diskusie sa venuje účinku hypotyreózy na metabolizmus lipidov a srdcové parametre. U pacientov s hypertenziou sa zaznamenalo zvýšenie hladiny endoteliálnej dysfunkcie (ukazovateľ skorého vývoja aterosklerózy), ktoré sa ukázalo byť reverzibilné počas liečby levotyroxínom. Hypertenzia je u pacientov s hypercholesterolémiou zistená 2–3 krát častejšie. Jedinci s hypertenziou vykazovali vyššie hladiny triglyceridov, lipoproteíny s nízkou hustotou (LDL), apoproteín B a lipoproteíny A. Aterogénne zmeny v lipidovom profile pri hypertenzii sú zvrátené na pozadí substitučnej liečby levotyroxínom. Podľa výsledkov Rotterdamskej štúdie (2000) bol SG zistený u 10,8% žien vo veku 69 ± 7,5 rokov, zatiaľ čo jeho prítomnosť bola spojená s vyššou prevalenciou príznakov aortálnej aterosklerózy a infarktu myokardu. Pri hypertenzii hladiny LDL, na rozdiel od cholesterolu, pozitívne korelujú s hladinami TSH a negatívne s hladinami CT.₄. Zároveň sa spravidla znižuje hladina lipoproteínov s vysokou hustotou (HDL) a zvyšuje sa pomer celkového cholesterolu / HDL. Napriek tomu sú údaje o poruchách lipidov pri hypertenzii protichodné. V mnohých štúdiách sa nezaznamenalo žiadne zvýšenie hladín cholesterolu a počas liečby levotyroxínom sa nepozorovala žiadna dynamika parametrov metabolizmu lipidov. V našej štúdii týkajúcej sa dysfunkcie štítnej žľazy súvisiacej s amiodarónom sa vymenovanie substitučnej liečby levotyroxínu za hypertenziu vyvinuté s amiodarónom s použitím minimálnych účinných dávok významne znížilo celkový cholesterol a LDL..

Hormóny štítnej žľazy majú rôzne účinky na kardiovaskulárny systém a hemodynamiku. Indikátory srdcovej aktivity, ako je srdcová frekvencia, srdcový výdaj, rýchlosť prietoku krvi, krvný tlak, celkový periférny vaskulárny odpor, srdcová kontraktilita, priamo súvisia so stavom štítnej žľazy. U pacientov s hypertenziou, ako aj so zjavnou hypotyreózou sa objavujú príznaky hypertrofie myokardu, ktoré sa prejavujú zmenami v hrúbke interventrikulárneho septa, zvýšením maximálnej rýchlosti toku krvi v predsieni, poklesom priemernej hodnoty zrýchlenia prietoku krvi v aorte, zvýšením periódy izovolumickej relaxácie a nižším indexom systolickej relaxácie. Keď boli vyšetrené v pokoji, boli kardiologické parametre u pacientov s hypertenziou približne podobné ako u jedincov s eutyrózou. S cvičením však mali pacienti s hypertenziou výrazne nižšie ukazovatele objemu mŕtvice, srdcového indexu a maximálnej rýchlosti prietoku krvi v aorte. Všetky tieto ukazovatele sa vrátili do normálu po dosiahnutí euthyroidného stavu..

Doteraz nie je úplne objasnená otázka, či terapia levotyroxínom pri hypertenzii znižuje riziko vzniku koronárnych srdcových chorôb (CHD). Koronárne angiografické vyšetrenie odhalilo výraznejšie lézie u pacientov s hypertenziou v porovnaní s jedincami s euthyroidom. Údaje z iných štúdií však nepreukázali súvislosť s hypotyreózou s úmrtnosťou alebo s rozvojom CHD. K dnešnému dňu nestačí dôkaz podporujúci zníženie kardiovaskulárnych komplikácií u ľudí s hypertenziou liečených levotyroxínom..

SG u tehotných žien. Počas tehotenstva pôsobí na štítnu žľazu matky množstvo faktorov, ktoré ovplyvňujú jej funkčnú činnosť. Medzi tieto faktory patrí: nadprodukcia chorionického gonadotropínu (CG), estrogénu a tyroxínu viažuceho globulínu (TSH), zvýšený renálny klírens jódu a zmena metabolizmu hormónov štítnej žľazy v dôsledku aktívneho fungovania fetoplacentálneho komplexu. Za fyziologických podmienok prispievajú tieto faktory k zvýšeniu syntézy hormónov štítnej žľazy počas tehotenstva o 30–50%. Placenta aktívne produkuje HCG v prvom trimestri tehotenstva. Zvýšenie jeho hladiny vedie k stimulácii štítnej žľazy, k zvýšeniu hladiny CT₄ a - na zásade negatívnej spätnej väzby - zníženie úrovne TSH. V druhom trimestri sa zníži produkcia HCG a hladina TSH sa normalizuje. Súčasne zvýšenie produkcie TSH v pečeni vedie k ďalšiemu naviazaniu CT₄ a zvýšenie celkového T₄, zatiaľ čo úroveň ST₄ mierne klesá a TSH stúpa. Aktívna deiodinácia hormónov štítnej žľazy pod vplyvom placentárnych deiodináz zase znižuje hladinu CT₄ a stimuluje produkciu TSH.

Z dôvodu rôznych faktorov pôsobiacich na štítnu žľazu počas tehotenstva má hodnotenie funkcie štítnej žľazy v rôznych trimestroch svoje vlastné vlastnosti. V prvom trimestri sa môže v dôsledku hyperprodukcie CG vyvinúť prechodná gestačná tyreotoxikóza, ktorá by sa mala odlišovať od skutočnej tyreotoxikózy. ST pokles₄ v prvom trimestri gravidity, namiesto očakávaného zvýšenia, má upozorniť lekára na zvýšené riziko hypotyreózy. Hraničný pokles CT₄ v neskoršej gravidite je normálna hladina TSH spojená s nadmernou produkciou TSH a nemá klinický význam. Prítomnosť hypertenzie, ako aj manifestácia, môže mať nezvratné následky na vývoj plodu a jeho mozgové funkcie. Je známe, že v prvých 16 týždňoch sa štítna žľaza plodu iba formuje a vývoj plodu sa uskutočňuje pod vplyvom hormónov štítnej žľazy matky. Ak hypotyreóza nevyhovuje potrebe hormónov štítnej žľazy, potom sa u dieťaťa okrem patológie spojenej so samotným tehotenstvom môžu vyskytnúť aj malformácie a zníženie inteligencie. Početné štúdie ukázali, že deti narodené matkám, ktoré nepodstúpili liečbu hypertenzie, majú najhoršie ukazovatele inteligenčného koeficientu, prežitia, Apgarovho skóre v porovnaní s deťmi, ktorých matky dostávali primeranú dávku levotyroxínu..

U žien s nekompenzovanou hypertenziou je väčšia pravdepodobnosť, že dôjde k vaginálnemu krvácaniu, predčasnému pôrodu, placentárnemu poškodeniu, hypertenzii, neplodnosti, zlyhaniu počas oplodnenia in vitro a je potrebný cisársky rez. V tejto súvislosti je potrebné vykonať skríning hypotyreózy u všetkých tehotných žien buď vo fáze plánovania tehotenstva, alebo pri prvej návšteve tehotnej ženy na pôrodnici, aby sa okamžite určila substitučná liečba..

Prechodná hypotyreóza. SG je často prechodný. Môže sa vyvinúť v dôsledku deštruktívnych foriem tyreoiditídy (subakútna, postradiačná, indukovaná amiodarónom), ako aj autoimunitných variantov tyroiditídy (po pôrode, bezbolestná, juvenilná, indukovaná cytokínmi). Porucha funkcie štítnej žľazy s deštruktívnymi a autoimunitnými variantmi štítnej žľazy má často fázový charakter, začínajúc prechodnou tyreotoxikózou, po ktorej nasleduje hypotyreóza. Po chirurgickom zákroku sa môže vyvinúť subklinická prechodná hypotyreóza, ktorá užíva tyrostatiká, prípravky na báze lítia, chloristan draselný. Aby sa vylúčila pretrvávajúca povaha hypotyreoidizmu, je potrebné zopakovať štúdiu TSH po 3-6 mesiacoch, ak neboli predpísané prípravky levotyroxínu, alebo zrušiť lieky, ak sa liečba uskutočnila, a štúdiu TSH opakovať po 3 mesiacoch..

Ošetrenie SG

V subklinickom priebehu hypotyreózy sa otázka substitučnej liečby rozhoduje individuálne. Vzhľadom na vysokú frekvenciu dyslipidémie, ako aj na zvýšené riziko rozvoja aterosklerózy a infarktu myokardu sa považuje za opodstatnené predpísať levotyroxín v prípade hypertenzie. V súčasnosti existujú presne dávkované levotyroxínové prípravky s veľkým výberom dávok: 25, 50, 75, 100, 125, 150 mikrogramov levotyroxínu na tabletu. Pred začatím liečby by ste sa mali uistiť, že SG nemá prechodnú povahu. Indikácie pre vymenovanie substitučnej liečby levotyroxínom sú: perzistentná SG s hladinou TSH ≥ 10 mU / l alebo s hladinou TSH medzi 5 a 10 mU / l a prítomnosťou sprievodnej dyslipidémie. Deti a dospievajúci sa odporúčajú predpísať substitučnú terapiu, ak je TSH prekročená horná hranica normálu. Dávka lieku sa spravidla vyberá individuálne, v závislosti od veku pacienta a prítomnosti sprievodnej srdcovej patológie..

Optimálna cieľová hodnota hladiny TSH, o ktorú sa musíte usilovať, je 0,5 - 2,0 mU / l.

Celkovú dennú dávku liečiva je možné užiť raz, najlepšie ráno, na lačný žalúdok, najmenej 30 minút pred jedlom. Štúdia hladín TSH sa uskutoční najskôr 2 až 3 mesiace po výbere úplnej náhradnej dávky lieku.

V prípade, že sa počas liečby dávka zmenila, stanovenie hladiny TSH by sa malo vykonať najskôr o 2 až 3 mesiace. Hladiny TSH sa zvyčajne monitorujú raz ročne alebo keď sa objavia príznaky dekompenzácie choroby.

U osôb mladších ako 50 rokov bez kardiovaskulárneho ochorenia môže byť počiatočná dávka lieku 25 až 50 mikrogramov. U starších ľudí, najmä v prípade sprievodnej srdcovej patológie, by sa mala venovať veľká pozornosť, pretože vymenovanie substitučnej liečby môže spôsobiť zhoršenie nediagnostikovaného srdcového ochorenia..

Liečba pacientov s hypertenziou so srdcovou patológiou. Liečba hypertenzie u pacientov so sprievodnou srdcovou patológiou, najmä koronárnou chorobou srdca a srdcovými arytmiami, by sa mala začať minimálnou dávkou levotyroxínu - 12,5–25,0 μg a postupne zvyšovať dávku o 12,5–25,0 μg každé 1-2 mesiace, až kým zníženie hladiny TSH na vyššiu normu. Substitučná terapia sa vykonáva pod dohľadom EKG alebo EKG podľa Holtera, pričom sa treba vyhnúť dekompenzácii patológie srdca alebo rozvoju arytmie. Ak sa u pacienta v priebehu srdcovej patológie zhoršuje, najmä koronárne ochorenie srdca, hladina TSH by sa mala udržiavať v rozsahu nepresahujúcom 10 mU / l..

Liečba hypertenzie u tehotných žien. Vzhľadom na ireverzibilné účinky nedostatku hormónov štítnej žľazy na vývoj funkcií plodu a mozgu sa odporúča začať s liečbou hormónmi štítnej žľazy okamžite, ak sa zistí aj hypertenzia. Levotyroxínové prípravky sa predpisujú v plnej náhradnej dávke v množstve 2,3 μg / kg. Ak žena užívala levothyroxín pred tehotenstvom, jeho dávka by sa mala zvýšiť o 50%. Okrem toho by tehotná žena mala užívať jódové prípravky (jódová rovnováha, jódomarín) v dávke 100-200 mcg za deň. Vyhodnotenie účinnosti liečby hypotyreózy počas gravidity by sa malo vykonať predovšetkým na základe úrovne CT₄, pretože indikátor TSH sa mení pomaly a ovplyvňujú ho ďalšie faktory (nadbytok CG), zatiaľ čo úroveň CT₄ reaguje dosť rýchlo. Odporúča sa udržiavať hladinu TSH nižšiu ako 2 mU / la hladinu CT₄ bližšie k hornej hranici normy. Ovládanie úrovne TTG a CT₄ každých 8–10 týždňov.

Liečba hypertenzie vyvolanej iatrogénnymi jódmi. Pred začatím liečby hypotyreózy, ktorá sa vyvinula na pozadí zavedenia farmakologických dávok jódu, je potrebné sa uistiť, že hypotyreóza nie je prechodná. Na tento účel sa odporúča opakovať štúdiu hladiny TSH po 3 až 6 mesiacoch.

Hypotyreóza spojená s amiodarónom sa dá eliminovať dvoma spôsobmi: zrušením amiodarónu alebo výberom substitučnej liečby hormónov štítnej žľazy pri pokračujúcom používaní lieku. Naše štúdie dysfunkcie štítnej žľazy súvisiace s amiodarónom ukázali, že hypotyreóza, vrátane hypertenzie, nevedie k strate antiarytmickej účinnosti lieku a liečba amiodarónom zvyčajne pokračuje. Pacientom sa predpisujú levotyroxínové prípravky na zníženie hladín TSH na hornú hranicu normálu. Odporúča sa začať substitučnú terapiu štítnej žľazy s minimálnymi dávkami 12,5–25,0 mcg za deň s postupným zvyšovaním v intervale 4–6 týždňov, aby bola účinná pod kontrolou monitorovania TSH, EKG alebo Holter EKG. Ak neexistujú indikácie pre substitučnú terapiu (TSH nie viac ako 10 mU / l alebo s hladinou TSH medzi 5 a 10 mU / l a prítomnosť sprievodnej dyslipidémie), pacienti s hypertenziou, ktorí sa vyvinuli počas užívania amiodarónu, vykazujú dynamické pozorovanie - stanovenie TSH 1krát za 6 mesiacov.

Po zavedení rádioaktívnych liekov obsahujúcich jód počas koronárnej angiografie alebo koronárnej angioplastiky sa môže vyvinúť hypertenzia, ktorá má často prechodný charakter a nevyžaduje si substitučnú terapiu. Ak sa na pozadí autoimunitnej tyroiditídy vyvinula hypertenzia a po opakovanom vyšetrení po 3–6 mesiacoch hladina TSH zostáva zvýšená, odporúča sa predpísať levotyroxín..

Odporúča sa nasledujúca liečba pacientov s hypertenziou..

• Opakované hormonálne vyšetrenie 3 - 6 mesiacov po prvých zistených laboratórnych príznakoch hypertenzie (zvýšenie TSH, ST₄ normálne).
• Substitučná liečba levotyroxínom je indikovaná na pretrvávajúcu hypertenziu s hladinou TSH ≥ 10 mU / l alebo aspoň s dvojitou detekciou hladiny TSH medzi 5 a 10 mU / l a prítomnosťou dyslipidémie.
• Kritériom účinnosti substitučnej liečby hypertenzie je pretrvávajúce udržiavanie normálnej hladiny TSH v krvi. Zvyčajne to vyžaduje vymenovanie prípravkov levotyroxínu v dávke 1 μg / kg telesnej hmotnosti.
• Ak sa počas tehotenstva zistí hypertenzia, okamžite sa predpíše liečba levotyroxínom v plnej náhradnej dávke.

literatúra

1. Dedov I. I., Melnichenko G. A., Sviridenko N. Yu, et al., Diagnostika, prevencia a liečba iatrogénnych jódových ochorení štítnej žľazy // Vestnik RAMS. Č. 2. 2006. S. 15–22.
2. Sviridenko N. Yu., Molashenko N. V., Platonova N. M. a kol. Kardiálne a endokrinné aspekty použitia amiodarónu v modernej praxi liečby srdcových arytmií: metóda. Príspevok. M., 2005.
3. Serdyuk S. E., Bakalov S. A., Golitsin S. P. a kol.. Stav spektra krvných lipidov u pacientov s hypotyreózou spôsobených dlhodobým užívaním amiodarónu. Účinok substitučnej terapie L-tyroxínom // Kardiológia. Č. 2. 2005. S. 22–27.
4. Biondi B., Klein I. Kardiovaskulárne abnormality v subklinickej a zjavnej hypotyreóze // Riziko štítnej žľazy a kardiovaskulárneho systému. Stuttgart; New York, 2005. 30–35.
5. Hak A. E., Pols H. A., Visser T. J., Drexhage H. A., Hofman A., Witteman J. C. Subklinická hypotyreóza je nezávislým ukazovateľom rizika aterosklerózy a infarktu myokardu u starších žien. Rotterdamská štúdia // Ann. Intern. Med. 2000; 132: 270 - 278.
6. Vanderpump M., Tunbridge W., French J. et al. Výskyt porúch štítnej žľazy v komunite: dvadsaťročné sledovanie Whickhamovho prieskumu // Clin. Endocrinol. 1995; 43 (1): 55–68.

N. A. Kosyanova
N. Yu. Sviridenko, doktor lekárskych vied
ENTS RAMS, Moskva